درمان سکته حاد قلبی

در سکته حاد قلبی یکی از رگ های تغذیه کننده قلب (عروق کرونر) به صورت کامل مسدود شده و در اثر آن ناحیه ای از قلب که از رگ بسته شده تغذیه می کرد ، به صورت ناگهانی دچار کمبود اکسیژن و مواد غذایی می شود (ایسکمی). آسیب عضلات قلب در حمله قلبی دارای عوارض حاد و مزمنی است که هر کدام از آنها می توانند به صدمه جدی و حتی ایست قلبی منجر شوند. لذا باز کردن رگ اصلی و برقرار کردن مجدد جریان خون به بافت قلب صدمه دیده ، اولین هدف در درمان حملات حاد قلبی است.

هر دقیقه مهم است !!

به دنبال انسداد رگ قلبی ، بلافاصله علایم سکته قلبی شروع می شود. سلول های قلبی برخلاف بسیاری از سلول های بدن ، تقریبا هیچ گونه ذخیره ماده غذایی به صورت گلیکوژن یا قند ندارند و فعالیت و زندگی آنها وابسته به اسیدهای چرب ، مواد غذایی و اکسیژنی است که مستقیما و در لحظه از خون دریافت می کنند. لذا به محض انسداد رگ قلبی ، علایم ایسکمی سلولی و از بین رفتن سلول های قلبی آغاز می شود.

آسیب وارد شده به قلب در دقایق اول انسداد رگ قلبی (20 تا 60 دقیقه)، قابل برگشت بوده و اگر رگ قلب باز شود و جریان خون مجددا برقرار گردد ، تقریبا تمام سلول های صدمه دیده به فعالیت عادی برخواهند گشت و مرگ سلولی روی نخواهد داد. اگرچه بعد از دقایق ابتدایی سکته قلبی ، آسیب غیر قابل برگشت و مرگ سلولها شروع می شود ، ولی بازهم اگر تا 12 ساعت بعد از شروع سکته قلبی ، رگ مسدود شده باز شود و جریان خون برقرار گردد ، به نسبت زمانی که رگ قلب باز شده است ، تعداد کمتری از سلول های قلبی از بین خواهند رفت. بعد از گذشت 12 ساعت از حمله قلبی ، باز کردن رگ مسدود شده ، دیگر قادر به نجات سلول های قلبی نیست و در شرایط خاصی و برای اهداف دیگری مورد استفاده قرار می گیرد.

بعد از شروع سکته حاد قلبی ، تلف کردن هر یک دقیقه زمان تا درمان سکته قلبی که باز کردن رگ مسدود شده قلبی است ، می تواند به از دست دادن سلول های بیشتر قلبی ، عوارض بیشتر سکته قلبی ، نارسایی قلب و مرگ و میر منجر شود. لذا در درمان سکته حاد قلبی سرعت در تشخیص و درمان بیماری اولویت اول است.

سه زمان طلایی برای بیماران سکته قلبی

در درمان بیماران با سکته قلبی ، سه مقطع زمانی وجود دارد که در تعیین فاصله زمانی از شروع علایم سکته قلبی تا باز شدن رگ مسدود شده قلبی ، نقش مهمی دارند:

1- فاصله زمانی از شروع علایم تا اقدام بیمار: اگرچه موارد کمی از حملات قلبی بدون علامت هم وجود دارد ولی غالب موارد سکته قلبی ، با درد قفسه سینه ، احساس سنگینی و فشار بر روی جناغ سینه ، تنگی نفس بیش از حد ، تعریق شدید و تهوع و استفراغ همراه است. بیشترین زمان تاخیر در درمان بیماران سکته قلبی از زمانی است که علایم بیمار شروع می شود تا زمانی که وی با اورژانس تماس بگیرد.

خیلی از بیماران با علایم حمله قلبی آشنا نیستند و علایم ایجاد شده را به مسایل و بیماری های دیگری مانند درد معده ، دردهای عضلانی و از این قبیل مسایل نسبت می دهند. برخی از بیماران هم شروع به یک سری اقدامات درمانی خانگی مانند دمنوش ها و داروهای گیاهی در منزل می کنند و منتظر برطرف شدن علایم می مانند. در مواردی هم ترس از بیماری و مواجه نشدن با بیماری مهم قلبی موجب می شود تا بیماران به موقع اقدام نکنند و در نتیجه ساعت های طولانی با علایم حمله حاد قلبی مدارا می کنند ، غافل از این که بهترین ساعات درمان حمله حاد قلبی را از دست می دهند. متاسفانه تعدادی از بیماران در اثر این تاخیر در اقدام بیمار ، در اثر آریتمی و عوارض حاد سکته قلبی ، فوت می کنند.

2- زمان انتقال بیمار به اورژانس: دومین زمان مهم در بیماران با حمله قلبی از زمان تماس با اورژانس تا رسیدن آمبولانس و انتقال به بیمارستان است. مسایل متعددی در مورد این زمان مطرح است ولی اخیرا با تجهیز آمبولانس ها به دستگاه های ثبت نوار قلب و انتقال آنها به مراکز تخصصی اورژانس کشور ، امکان تشخیص سریع بیماری و انتقال وی به مراکز درمانی مجهز و پیشرفته در درمان بیماران سکته قلبی ، فراهم شده است. در این طرح که به "طرح 24/7" معروف است ، تشخیص حمله قلبی از منزل یا محل کار بیمار صورت می گیرد و کاهش زمان قابل توجهی در زمان درمان بیماران ایجاد می شود.

لذا در زمانی که علایم حمله قلبی داشتید ، بهترین اقدام تماس با اورژانس 115 و اطلاع شرایط به اورژانس است و بهتر است از مراجعه با وسیله شخصی به درمانگاه یا بیمارستان ، خودداری نمایید.

3- زمان از مراجعه به بیمارستان تا باز کردن رگ قلب: حمله حاد قلبی جزو اورژانس های پزشکی است که در صورت عدم درمان یا تاخیر در درمان می تواند با عوارض جبران ناپذیری همراه باشد. بعد از تشخیص سکته قلبی در بیمارستان (البته در مواردی تشخیص قبل از بیمارستان انجام شده است) ، لازم است بدون فوت وقت و به سرعت درمان سکته قلبی شروع گردد. اگر بیمار در بیمارستانی باشد که امکانات آنژیوگرافی اورژانس و آنژیوپلاستی اولیه (Primary PCI) را داشته باشد ، باید هر چه سریع تر به کت لب منتقل شود. در غیر این صورت باید به سرعت داروهای حل کننده لخته خون "فیبرینولیتیک" (Fibrinolytic) برای بیمار تزریق گردد.

درمان سکته حاد قلبی

تنها راه درمان اولیه سکته قلبی ، باز کردن رگ مسدود شده است. بیشتر سکته ها و حملات قلبی هنگامی اتفاق می افتند که جریان خون عضله قلب که از طریق رگهای خون رسانی کننده به قلب (عروق کرونر) انجام می شود ، به صورت ناگهانی قطع شود. شایع ترین علت انسداد کرونر قلب ، تشکیل لخته خون داخل آنها است. رسوب چربی خون در جدار رگهای قلب موجب بوجود آمدن برجستگی های کوچک و بزرگی در رگ می شود که به آنها "پلاک آتروسکلروزی" (Plaque) اطلاق می شود. این پلاک های پر از چربی در شرایط خاصی پاره می شوند. پارگی پلاک باعث ایجاد مکانیسم لخته شدن در عروق می شود و باعث می شود لخته خون تشکیل شود و جریان خون را مسدود کند.

برای همین است که در درمان اولیه سکته حاد قلبی از داروهای ضد پلاکت و داروهای از بین برنده لخته خون استفاده می شود.

به محض تشخیص سکته قلبی ، لازم است شما 3 یا 4 عدد قرص آسپیرین مصرف نمایید ، چه به روش خوردن دارو با آب یا جویدن قرص و جذب آن از راه دهان که البته جویدن بهتر است.

در کنار آسپیرین به شما یک داروی ضد پلاکت دیگر مانند کلوپیدوگرل ، پراسوگرل یا تیکاگرولول هم داده می شود که لازم است چند عدد از آنها را باهم و یک جا بخورید.

در کنار داروهای ضد پلاکت ، داروهای ضد انعقاد خون مانند هپارین یا انوکساپارین هم برای کاستن از میزان لخته های خون استفاده می شوند.

البته در شرایط خاصی شاید لازم باشد پزشک شما از داروهای دیگری مانند قرص های زیر زبانی نیتروگلیسرین برای کاهش درد قلب ، اکسیژن برای اکسیژن رسانی بهتر به قلب و برخی داروهای تزریقی مسکن برای کاهش درد سینه هم استفاده نماید.

با این حال درمان اصلی سکته قلبی ، از بین بردن لخته موجود در داخل عروق کرونر قلب است که به دو روش صورت می گیرد:

1- تجویز داروی فیبرینولیتیک

این داروها موجب شکسته شدن و حل شدن لخته های داخل کرونر می شوند. این داروهای قدرتمند ، که به عنوان ترومبولیتیک یا فیبرینولیتیک نیز شناخته می شوند ، به صورت داخل وریدی تجویز شده و لخته های خون را تکه تکه کرده و مسیر رگ قلبی را بازگشایی می کنند. اگر درمان با این داروها در سه ساعت اول سکته قلبی انجام شود ، بهترین نتیجه حاصل می شود. نتایج نسبتاً رضایت بخش بین سه تا شش ساعت دیده می شود. بعد از 6 ساعت تا 12 ساعت نتایج مثبت نسبی حاصل می شود و بعد از 12 ساعت درمان با این داروها نتیجه قابل قبولی نخواهد داشت.

انواع مختلفی از داروهای فیبرینولیتیک وجود دارد که عبارتند از:

1. استرپتوکیناز (Streptokinase, SK)

2. اکتیلاز ، تی پی ای (t-PA)

3. آلتپلاز (Alteplase)

4. رتپلاز (Re-teplase)

5. و تنکتپلاز (TNK ase)

احتیاط: البته این داروها به دلیل قدرت بسیار زیادی که در حل کردن لخته و بافت فیبرین بدن دارند ، در برخی از بیماران که خونریزی دارند یا در خطر بالایی برای خونریزی قرار دارند ، نباید مصرف شوند. لذا لازم است اگر شما یا بیمار شما حتی یکی از این شرایط را دارید ، حتما به پزشک معالج اطلاع دهید:

1. افراد با خونریزی فعال

2. افراد با سابقه خونریزی مغزی

3. افراد با سابقه سکته مغزی

4. سابقه تصادف یا ضربه مهم در سه ماه قبل

5. فشارخون بالای کنترل نشده

6. عمل جراحی در یک ماه قبل

7. خونریزی داخلی در یک ماه قبل

8. مصرف داروهای خاص مانند وارفارین یا  NOAC مثل ریواروکسابان

9. حامله بودن

10. بیماری های خونی خاص مانند کمبود فاکتور 8

 2- انجام آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی اولیه

در حال حاضر روش تایید شده و استاندارد برای درمان سکته حاد قلبی ، انجام آنژیوگرافی ، مشخص ساختن رگ درگیر و برطرف کردن انسداد آن با خارج کردن لخته خون یا باز کردن رگ با استنت و بالون است که به آن "آنژیوپلاستی اولیه" یا (Primary PCI) گفته می شود.

آنژیوپلاستی اولیه ، دارای نکات مثبت زیادی است مانند:

• مشاهده عروق قلبی و تعیین وضعیت کلی بیماری
• برطرف کردن مستقیم و نسبتا کامل لخته خون
• درمان تنگی زمینه ای رگ قلب علاوه بر برطرف کردن لخته خون
• برنامه ریزی برای باز کردن تنگی رگ های دیگر ، در صورت وجود
• و کاهش خطر خونریزی داروهای فیبرینولیتیک

با این حال مهم ترین محدودیت در انجام Primary PCI ، در دسترس نبودن امکانات آنژیوگرافی و کت لب در مراکز درمانی است. اگر بیمار از ابتدا در مرکزی بود که امکان انجام پرایمری PCI داشت که باید انجام شود ، در غیر این صورت برای انتقال بیمار به مرکز دیگری که دارای امکانات لازم باشد ، محدودیت زمانی وجود دارد و این انتقال نباید موجب از دست دادن زمان طلایی برای درمان بیمار با سکته قلبی گردد.

زمان طلایی درمان سکته حاد قلبی ، از مواجهه بیمار با کادر درمان تا باز کردن رگ بیمار ، 120 دقیقه است و نباید اقدامات اضافه موجب تاخیر در درمان بیمار گردد.

البته در سالهای اخیر شبکه بسیار خوبی از اورژانس و بیمارستان های دارای امکانات آنژیوپلاستی اولیه به وجود آمده است که بیمار را بعد از تشخیص مستقیما به این مراکز منتقل می کنند. این طرح موسوم به طرح 24/7 موجب کاهش قابل توجهی در زمان درمان بیماران با سکته حاد قلبی شده است.

البته در حال حاضر در بسیاری از کشورها ، و طبق توصیه های علمی اگر بیماری در زمان طلایی درمان به مرکزی که دارای امکانات آنژیوپلاستی اولیه نیست مراجعه کرده باشد ، به منظور سرعت در درمان بیمار از داروهای فیبرینولیتیک استفاده می شود و بعد از چند ساعت و با بهبودی اولیه ، بیمار جهت آنژیوگرافی کرونر به مرکز دارای بخش آنژیوگرافی ، انتقال داده می شود. به این ترتیب هم بیمار زمان مناسب برای بازکردن رگ قلب را از دست نداده است و هم اینکه درمان قطعی حمله حاد قلبی تحت آنژیوگرافی قرار گرفته است.

ادامه درمان سکته حاد قلبی

بعد از درمان اولیه و باز کردن رگ مسدود شده قلبی ، لازم است بیماران برای پیش گیری از عوارض حاد سکته قلبی و درمان آنها در صورت بروز ، تا چند روز (3تا 5 روز) بستری باشند. این بستری در روزهای اول در بخش CCU بوده و بیمار از نظر علایم قلبی و آریتمی های احتمالی تحت مونیتورینگ مداوم قلبی قرار خواهد گرفت. بعد از اطمینان از پایدار بودن شرایط بیمار ادامه درمان در خارج از بخش CCU قابل انجام است.

در طول بستری لازم است آزمایشهای مختلف برای بررسی عوارض سکته قلبی و تعیین خطر تکرار حمله قلبی یا سایر عوارض آن در آینده صورت بگیرد. این بررسی ها شامل:

• آزمایش خون برای بررسی ریسک فاکتورهای بیمار مانند دیابت ، چربی خون بالا و بررسی عملکرد کلیه و کبد.
• نوار قلب روزانه برای بررسی آریتمی ها
• اکوکاردیوگرافی قلب برای بررسی ساختمان قلب و قدرت انقباضی قلب
• و سایر تست ها مانند تست ورزش و اسکن قلب در صورت لزوم.

داروهای بعد از سکته قلبی

بیماران با سکته قلبی بعد از گذراندن دوره حاد بیماری ، لازم است به صورت منظم تحت درمان دارویی باشند. برخی از این داروها برای ادامه درمان سکته قلبی است ، برخی دیگر برای جلوگیری از تکرار حمله قلبی و عوارض آن مصرف می شود و برخی از داروها هم هستند مانند داروهای دیابت ، فشارخون بالا و چربی خون بالا که بیمار یا از قبل مصرف می کرده یا بعد از تشخیص این بیماری ها ، لازم است شروع شوند.

آسپیرین: معروف ترین داروی ضد پلاکت است و لازم است تمام بیماران با حمله حاد قلبی -به شرط نداشتن خونریزی فعال یا حساسیت به دارو- آن را تا پایان عمر مصرف نمایند.

داروی ضدپلاکت دوم: در بیماران با حمله حاد قلبی به دلیل خطر زیاد تشکیل لخته خون ، تا یک سال بعد از حمله قلبی ، به غیر از آسپیرین داروی دومی هم برای مهار پلاکتها تجویز می شود که به آن "درمان ضد پلاکتی دو دارویی" (DAPT) گفته می شود.  داروی دوم ضد پلاکتی می تواند از یکی از سه دسته داروی زیر انتخاب شود:

کلوپیدوگرل مانند پلاویکس ، اسویکس و زیلت. این داروها همگی 75 میلی گرم هستند و روزانه یک عدد از آنها مصرف می شود. البته در برخی از بیماران -به ویژه افرادی که استنت دارند- در ماه اول بعد از حمله ، دو عدد در روز تجویز می شود.

پراسوگرل با دوز 10 میلی گرم در روز و یک بار در روز

تیکاگرولول با دوز 90 میلی گرم و دو بار در روز

استاتین ها: داروهای استاتین (مانند آتوروستاتین و رزووستاتین) اگرچه به داروهای ضد چربی خون معروف هستند ولی غیر از پایین آوردن کلسترول خون ، موجب پایدار شدن پلاک های چربی داخل عروق کرونر  و کاهش احتمال پاره شدن آنها هم می شوند. لذا لازم است افراد با حمله قلبی ، حتی با وجود نرمال بودن میزانچربی و کلسترول خون ، برای پیش گیری از تکرار حمله قلبی تا پایان عمر از این داروها استفاده نمایند.

داروهای مسدود کننده گیرنده "بتا" : مصرف این داروها بعد ازحمله قلبی موجب کاهش تعداد ضربان قلب و جلوگیری از افزایش ضربان قلب به دنبال فعالیت های روزمره می شود. لذا لازم است تا دو سال بعد از حمله قلبی این داروها از قبیل ، پروپرانولول ، آتنولول و متورال مورد استفاده قرار بگیرند. البته در بیمارانی که به دنبال سکته قلبی دچار نارسایی قلب می شوند ، انواع خاصی از این خانواده دارویی باید تا پایان عمر و زیر نظر پزشک ، مصرف بشود مانند بیزوپرولول ، کارودیلول و متورال سوکسینات.

داروهای مهار کننده آنزیم  ACE یا ARB: همه این داروها در نهایت یک کار مشترک انجام می دهند و آن مهار اثر آنژیوتانسینll ، است. آنژیوتانسینll یکی از عوامل مخرب و مضر برای سلامتی قلب و کلیه است و مهار آن می تواند اثرات مثبت و مهمی در سلامت طولانی مدت قلب داشته باشد. لازم است بیماران بعد از دوره حاد سکته قلبی تا مدتی و تحت نظر پزشک معالج از یکی از داروهای این خانواده مانند: کاپتوپریل ، انالاپریل ، لیزینوپریل یا لوزارتان استفاده نمایند. البته بازهم در بیماران با نارسایی قلب به دنبال سکته قلبی یا در افراد دیابتی لازم است این داروها به مدت طولانی تری ادامه پیدا کنند.

داروهای ضد اسید معده: در برخی از بیماران که سابقه خونریزی از معده دارند جهت جلوگیری از تکرار خونریزی معده در اثر مصرف داروهای شل کننده خون ، لازم است از داروهای ضد اسید معده مانند پنتوپرازول استفاده شود. البته این داروها برای بیماران با سن بالای 65 سال ، افراد با سابقه زخم معده ، بیمارانی که از داروهای ضد التهابی مانند کورتون یا NSAID ها استفاده می کنند و در افرادی که وارفارین یا NOAC ها مانند ریواروکسابان می خورند هم تجویز می شود.

بقیه داروها: در کنار این داروها لازم است درمان های لازم برای بیماری های دیگری مانند فشارخون بالا ، دیابت قندی ، نارسایی قلب و بیماری های دریچه ای قلب هم ادامه پیدا کنند. برای کاستن از تعداد داروهای مصرفی و کاهش تداخلات دارویی ، در مواردی که تعداد داروهای لازم برای بیمار زیاد باشد ، پزشک به احتمال زیاد از داروهایی که استفاده چندگانه دارند ، استفاده خواهد کرد. به عنوان مثال دارویی مانند  کاپتوپریل برای درمان سکته قلبی ، نارسایی قلب ، فشارخون بالا و دیابت قندی مفید است لذا در بیمارنی که ترکیبی از این بیماری ها و مشکلات را دارند ، می توان از یک دارو استفاده نمود.

پاراگراف آخر

24 ساعت اول بعد از حمله قلبی بسیار مهم است. سعی کنید در زمان شروع حمله قلبی ساعت های طلایی درمان را از دست ندهید. دریافت سریعترین کمک پزشکی برای جلوگیری از ایست قلبی ، حفظ ماهیچه های قلب و جلوگیری از تشکیل لخته های خون ضروری است. هر دو عمل آنژیوپلاستی اولیه و دارو اگر به اندازه کافی زود هنگام استفاده شوند می توانند بسیار مؤثر باشند ، و روشی که انتخاب می شود معمولاً باید به هر شکلی باشد که سریعتر شریان ها را باز کند. کاستن از عوارض حمله قلبی در روز اول به یک تلاش تیمی و خستگی ناپذیر نیازمند است.

بعد از برطرف شدن دوره حاد بیماری مجددا یک تلاش بی وقفه و طولانی برای برطرف کردن عوارض بیماری و جلوگیری از تکرار آن آغاز می شود که فرد اصلی و تعیین کننده در این مرحله خود شما و پیگیری های شما است.

دکتر امیرفرهنگی

کلینیک قلب من