درمان های DVT

وقتی تشخیص پزشک شما برای علایم و ناراحتی شما ، DVT است ، لازم است بلافاصله بیماری شما درمان شود. در مواردی که احتمال وجود لخته خون در پای شما زیاد باشد ، حتی قبل از آماده شدن تست های تشخیصی شاید لازم باشد برای کاهش خطر آمبولی ریه ، درمان قبل از تشخیص نهایی شروع گردد.

انواع درمان DVT

انتخاب نوع درمان و طول مدت درمان به عوامل زیر بستگی دارد:

محل DVT

در موارد کمی لخته خون به ناحیه ساق پا محدود است و لخنه های خون بالاتر از ورید زانو (Popliteal Vein) دیده نمی شوند. در این موارد شاید پزشک شما اقدام به تجویز دارو نکند. در این نوع از DVT که به آن Distal DVT گفته می شود ، می توان دارو تجویز نکرد به شرط این که بیمار علایم زیادی مانند درد نداشته باشد و مهمتر از آن بیمار حتما یک هفته بعد جهت ویزیت و تکرار سونوگرافی مراجعه نماید. در غیر این صورت حتما باید درمان دارویی شروع گردد. 

اگر DVT داخل ورید Popliteal  یا بالاتر از آن باشد به این موارد Proximal DVT گفته می شود و حتما از ابتدا احتیاج به درمان دارویی دارند.

در موارد خیلی شدید و گسترده بیماری ، لخته های خون به وریدهای بالای لگن و شکم کشیده می شوند و بیمار همزمان علایم شدید و آزار دهنده ای در پا به صورت تورم شدید و حتی تغییر رنگ پوست خواهد داشت. در این موارد لازم است علاوه از داروهای رایج ضد انعقاد خون ، از روشهای تهاجمی تر و بیشتری برای برداشتن لخته خون با استفاده از آنژیوگرافی یا حل کردن لخته خون با استفاده از داروهای فیبرینولیتیک استفاده کرد.

شدت علایم

در اغلب موارد DVT به صورت تورم یک طرفه و درد در پا خود را نشان می دهد. این علایم برای اکثر بیماران قابل تحمل بوده یا با داروهای مسکن از شدت درد آنها کاسته می شود. در این موارد شاید صرفا استفاده از داروهای ضد انعقادی کافی باشد.

در برخی از بیماران به ویژه افرادی که حجم لخته خون در پای آنها زیاد است یا به قسمتهای لگن و شکم کشیده شده است ، علایم بسیار شدید و غیر قابل تحمل هستند. هم چنین احتمال دارد به دلیل تورم بسیار شدید و فشار بر روی شریان های پا ، خون رسانی به اندام هم با اشکال مواجه شود که خود را بصورت سفیدی و درد بسیار شدید پا نشان می دهد. در این بیماران لازم است از روشهای برداشتن لخته خون ، علاوه بر داروهای رایج ضد انعقاد خون استفاده شود.

آیا برای درمان DVT باید در بیمارستان بستری شد؟

پاسخ در کل بله است و اغلب بیماران با DVT لازم است برای بررسی علل زمینه ای لخته خون و درمان بیماری ، در بیمارستان بستری باشند. البته در بیماران خاصی می توان آنها را به صورت سرپایی هم درمان کرد ، مانند:

1. افرادی که علایم شدیدی ندارند و حجم لخته خون هم زیاد نیست.
2. از داروهای خوراکی و قابل تجویز در منزل استفاده شود.
3. بیمار در دسترس باشد و در صورت لزوم بتواند مراجعه نماید.
4. حمایت خانوادگی مناسبی برای درمان بیماری داشته باشد.
5. آگاهی لازم در مورد بیماری و درمان های لازم را داشته باشد و به محض تغییر علایم یا ایجاد عوارض مراجعه نماید.

آیا بیماران با DVT نباید حرکت کنند و راه بروند؟

پاسخ این سوال منفی است یعنی بیماران با DVT حتما باید راه بروند. در گذشته نگرانی در مورد کنده شدن لخته خون و ایجاد آمبولی با راه رفتن بیمار وجود داشت ولی مشخص شده است که این نگرانی بی مورد است و بیمار با DVT تا جایی که درد پا اجازه می دهد و بیمار توانایی دارد باید راه برود.

راه رفتن احتمال لخته خون در پای درگیر و پای مقابل را کاهش می دهد.

داروهای مورد استفاده در درمان DVT

داروهای ضد انعقاد خون (Anti-Coagulants)

این داروها یک یا جند عدد از فاکتورهای انعقادی را مهار می کنند و با مهار آنها از تولید لخته خون جدید جلوگیری می کنند. 

وارفارین ، کومادین (Warfarin):تا مدتها تنها داروی ضد انعقادی خوراکی بود. وارفارین اثربخشی خیلی مناسبی دارد ولی ایراد مهم آن تداخلات بسیار گسترده دارو با داروهای دیگر ، غذاها و حتی شرایط زندگی بیمار و متغیر بودن دوز آن در افراد و حتی در یک فرد از زمانی به زمان دیگر است. 

در ابتدای شروع دارو حتما باید برای حداقل 5 روز همزمان با وارفارین از آنتی کواگولان های تزریقی هم استفاده کرد. برای تعیین دوز موثر دارو در اوایل لازم است دوزهای مختلفی امتحان شده و اثربخشی آن بر روی غلظت خون سنجیده شود. روش ارزیابی اثر وارفارین ، آزمایش خون پی تیPT و INR است. بعد از رقیق شدن خون لازم است به صورت دوره ای (معمولا هر ماه) آزمایش PT,INR تکرار شود تا دوز دارو با توجه به آن تغییر داده شود.

آنتی کواگولان های جدید خوراکی NOAC:این داروها که در چند سال اخیر به بازار دارویی وارد شده اند ، برخلاف وارفارین دوز ثابتی دارند و احتیاج به آزمایش خون برای بررسی اثر دارو هم ندارند. تاکنون 4 مورد از این داروها تایید شده اند: 

دابیگاتران  Dabigatran) - Pradaxa)

ریواروکسابان Rivaroxaban) - Xarelto)

آپیکسابان Apixaban) - Eliquis)

ادوکسابان Edoxaban) - Savaysa)

این داروها برای درمان مرحله مزمن DVT (ریواروکسابان و آپیکسابان برای مراحل حاد و مزمن) و آمبولی ریه و پیشگیری از ترومبوز در بیماران با ریتم فیبریلاسیون دهلیزی AF غیر دریچه ای ، مورد تایید قرار گرفته اند. ولی هنوز برای مصرف آنها در بیماران با دریچه های مصنوعی یا در بیماران با AF دریچه ای محدودیت وجود دارد.

هپارین (UFH):یکی از موثرترین داروها در درمان ترومبوز است. این دارو به صورت تزریقی و معمولا در بیمارستان برای درمان مراحل اولیه بیماری های ناشی از ترومبوز استفاده می شود. اثر این دارو در عرض چند ثانیه ظاهر می شود. برای کنترل میزان اثر دارو در بدن از آزمایش aPTT استفاده می شود.

هپارین با وزن مولکولی کم LMWH:این داروها از قبیل انوکساپارین (Enoxaparin) و دالتپارین (Dalteparin) ، مشتقات خالص شده ای از هپارین هستند که به نسبت هپارین اثر بهتر و ثابتی در خون دارند و احتیاج به آزمایش خون برای تعیین اثربخشی دارو وجود ندارد. از این دارو که به صورت زیر جلدی و در اطراف ناف تزریق می شود ،  می توان در بیمارستان و در منزل استفاده کرد.

سایر داروهای تزریقی مشابه هپارین:چندین داروی تزریقی مشابه هپارین هم وجود دارند که اگرچه بصورت روتین استفاده نمی شوند ولی در شرایط خاصی ، برای درمان ترومبوز بسیار مفید هستند مانند Fodaparinux ، Lepirudin ، Argatroban  و  Bivalirudin.

داروهای ترومبولیتیک

این داروها می توانند لخته خون تشکیل شده را به تکه های کوچک شکسته و در جریان خون حل نمایند. از این داروها در موارد اورژانسی و برای ترومبوزهای پرخطری که باید هر چه سریعتر جریان خون برقرار شود ، استفاده می شود مانند سکته های قلبی و مغزی ، DVT های گسترده و شدیدا علامتدار و  آمبولی های وسیع ریوی.

این داروها دارای ریسک بالایی برای خونریزی هستند لذا قبل از تجویز باید بیمار از نظر خونریزی و عوامل مساعد کننده آن ارزیابی شود.

داروهایی مانند استرپتوکیناز (Streptokinase) ، اروکیناز (Urokinase) ، آلتپلاز(Alteplase) ، رتپلاز(Reteplase) و تنکتپلاز (Tenecteplase)  از این خانواده هستند.

مراحل درمان DVT

مرحله حاد بیماری در بیمارستان

شروع درمان DVT با استفاده از داروهای تزریقی مانند هپارین یا انوکساپارین است. این داروها به سرعت وارد جریان خون شده و در عرض چند دقیقه به لخته های خون می رسند و شروع اثر بسیار سریعی دارند. البته داروهای NOAC  مانند ریواروکسابان و آپیکسابان هم شروع اثر نسبتا سریعی دارند و می توان در بیمارانی که حجم لخته خون کمی دارند ، با این داروها شروع کرد.

در ادامه درمان لازم است داروهای خوراکی برای مصرف طولانی تر (تا 3 ماه) شروع گردد. این داروی خوراکی می تواند وارفارین یا یکی از 4 داروی NOAC باشد (البته اگر در مرحله اولیه به جای داروی تزریقی از ریواروکسابان یا آپیکسابان استفاده شده است ، در ادامه هم همان دارو ادامه خواهد یافت).

اگر علایم بیمار بسیار شدید باشد یا به دلیل حجم بسیار زیاد لخته خون پای بیمار در معرض خطر ایسکمی باشد ، لازم است لخته خون از پای بیمار خارج گردد. برای این کار می توان از داروهای فیبرینولیتیک که لخته خون را حل می کنند استفاده کرد. برای تجویز داروهای فیبرینولیتیک چندین روش وجود دارد:

تجویز داخل وریدی دارو که در آن دارو در کل بدن پخش می شود و لخنه خون پا را هم از بین می برد.

با استفاده از کاتتر

 کاتترها لوله های باریک و بلندی هستند که به وسیله آنژیوگرافی در داخل لخته خون قرار داده می شوند و داروی فیبرینولیتیک در اندازه کم ولی با تزریق مداوم به مدت 24 تا 48 ساعت ، از طرق آن و مستقیما به داخل لخته خون تزریق می گردد. این روش که به CDT معروف است ، موجب کاهش عوارض داروی فیبرینولیتیک و اثربخشی بهتر آن می شود.

فیلتر IVC

 "ورید اجوف تحتانی" (Inferior Vena Cava, IVC) ورید اصلی داخل شکم است که خون هر دو پا و قسمتهایی از شکم را به سمت قلب هدایت می کند. در شرایطی که بیمار به درمان با داروهای ضد انعقادی جواب ندهد و لخته خون به سمت بالا گسترش پیدا نماید یا در بیمارانی که به دلیل خونریزی یا احتیاج به عمل جراحی نمی توان از داروهای رقیق کننده خون استفاده کرد ، برای جلوگیری از انتقال لخته های خون به ریه و آمبولی ریه لازم است وسیله ای به شکل توری و فیلتر در داخل ورید IVC کار گذاشته شود. 

این فیلتر که با استفاده از روش های آنژیوگرافی کار گذاشته می شود ، مانع حرکت لخته های خون به سمت قلب و ریه خواهد شد. این فیلتر بعد از برطرف شدن خونریزی و شروع درمان های موثر ضد انعقادی ، قابلیت خارج شدن از بدن را دارد.

مرحله مزمن بعد از ترخیص

لازم است تمام بیماران با DVT که مرحله اولیه درمان را در بیمارستان طی می کنند و مرخص می شوند ، تا 3 ماه تحت درمان با داروی خوراکی ضد انعقاد خون باشند. این دارو می تواند وارفارین یا یکی از داروهای NOAC باشد. البته در برخی بیماران که بنا به دلایل طبی امکان استفاده از داروهای خوراکی نیست مانند خانم های حامله یا در بیماران با سرطان ، در این مرحله هم از درمانهای تزریقی مانند هپارین یا انوکساپارین استفاده خواهد شد. 

در این مدت اگر شما علایم زیر را داشتید لازم سریعا به پزشک خود اطلاع دهید:

• سرفه یا استفراغ حاوی خون
• سرگیجه یا ضعف شدید
• سردرد شدید یا درد معده
• خون در  ادرار یا مدفوع
• خونریزی شدید قاعدگی.

سایر درمان های لخته خون در پا DVT

جوراب های واریس

این جراب ها از جنس الاستیک بوده و قابلیت ایجاد فشار بر روی پا را دارند. این فشار باعث می شود تا جریان خون شریانی به راحتی وارد وریدهای پا شده و سرعت جریان خون در آنها افزایش یابد. در حقیقت جراب واریس می تواند به مچ پا و ساق پا بچسبد و مانع ایستدن خون در وریدهای پا هم در زمان ایستادن و هم در حالت نشسته شوند. 

لذا استفاده از این جرابها تا دو سال بعد از DVT به شدت توصیه می شود. البته در مورد درجه فشار جوراب واریس و طول جوراب مورد استفاده ، لازم است با پزشک خود مشورت نمایید. از این جوراب ها می توان هم در مرحله درمان و هم در مرحله پیشگیری ، مثلا در طول یک پرواز هوایی طولانی هم استفاده نمود.

سبک زندگی

رعایت شیوه سالم زندگی در وهله اول برای جلوگیری از ابتلا به DVT لازم است. توصیه می شود:

 مرتباً قدم بزنید ، حداقل روزانه 10،000 قدم بزنید.

از موقعیت هایی که باید برای مدت طولانی طولانی نشسته باشید خودداری کنید. اگر مجبور به این شرایط بودید توصیه می شود هر یک ساعت بلند شوید و مقداری راه بروید یا در جای خود حرکات کششی انجام دهید.

در صورت اضافه وزن یا چاقی ، برای رسیدن به وزن سالم تلاش کنید.

سعی کنید مایعات مورد نیاز بدن خود را جبران نمایید. کم آبی خطر لخته خون را افزایش می دهد.

اگر سیگار می کشید ، سعی کنید عادت خود را ترک کنید.

توصیه های درمانی را برای بیماری های دیگری که ممکن است خطر لخته شدن خون را افزایش دهند از جمله نارسایی قلبی و دیابت را به درستی انجام دهید.