آنژیوگرافی از دست! خوب یا بد؟

برای سالها آنژیوگرافی عروق قلبی از طریق شریان کشاله ران (شریان فمورال) صورت می گرفت. ولی نزدیک به ده سال است که در دنیا آنژیوگرافی از طریق مچ دست (شریان رادیال) شروع شده و روز به روز به تعداد بیمارانی که که از راه دست آنژیوگرافی می شوند ، افزوده می شود. از سوی دیگر به نظر می رسد بیشتر بیماران هم تمایل دارند تا عمل آنژیوگرافی آنها از طریق دست صورت بگیرد و با توجه به مطالعه و افزایش آگاهی بیماران این درخواست مکرراً از سوی آنها دیده می شود. در این نوشته سعی داریم تا به تفاوتها ، معایب و مزایای هر یک از این روشهای آنژیوگرافی اشاره کنیم.

آنژیوگرافی چیست؟

آنژیوگرافی به معنی دیدن آناتومی و بیماریهای شریانها و وریدهای داخل بدن است. حین آنژیوگرافی ماده حاجبی که معمولاً حاوی ید است داخل عروق بدن تزریق شده و تصاویر آن به وسیله دستگاه آنژیوگرافی ثبت می شود. برای انجام آنژیوگرافی قلب ، ماده حاجب در داخل عروق کرونر قلب و حفرات داخل قلب تزریق شده و تصاویر از عروق قلب به دست می آید. پس اولین قدم در انجام آنژیوگرافی قلب و عروق کرونر آن ، پیدا کردن راهی برای رسیدن به داخل قلب است.

برای این کار از عروق موجود در دست یا پا - و گاهاً عروق ناحیه گردن و شانه - استفاده می شود.از آنجا که تمام شریان های بدن از قلب و شریان اصلی بدن یعنی آئورت جدا می شوند ، می توان یکی از رگهای مناسب و با سایز بزرگ را در دست یا پا انتخاب کرد ، سپس با استفاده از سوزن به داخل رگ وارد شد و از طریق آن کاتتر یا همان لوله های آنژیوگرافی را به سمت قلب هدایت نمود. به محل وارد شدن به داخل عروق دست یا پا اصطلاحاً "اکسس" (Access) گفته می شود.

بعد از انتخاب محل رگ گیری (اکسس) لازم است ناحیه ورود به رگ و اطراف آن به وسیله بتادین یا الکل ضد عفونی شود. لذا لازم است کلیه لباسها و لوازم تزیینی مانند ساعت و النگو از قبل خارج شده باشند. سپس یک روکش بزرگ و استریل جراحی بر روی محل آنژیوگرافی و کل بدن کشیده می شود. پس از آن با استفاده از یک سوزن کوچک داروی بی حسی به محل آنژیوگرافی تزریق شده و بعد از بی حس شدن محل ، با استفاده از وسیله مخصوصی بنام " شیت " یا "دسیله" یک مسیر موقت یه داخل شریان دست یا پا ایجاد می شود. در ادامه کاتتر و سایر وسایل آنژیوگرافی که معمولا به صورت لوله های باریک و بلندی هستند ، از طریق دسیله به سمت قلب هدایت می شوند.

بعد از آنژیوگرافی

در پایان و بعد از اتمام عمل لازم است شیت یا دسیله کار گذاشته شده در دست یا پا خارج گردد. در مورد آنژیوگرافی از دست ، چه بعد از آنژیوگرافی و چه بعد از آنژیوپلاستی بلافاصله شیت مچ دست خارج شده و برای جلوگیری از خونریزی از رگ دست ، از وسیله ای به نام TR band (تی آر بند) استفاده می شود. TR Band  مانند یک بالشتک پلاستیکی است که به دور مج دست بسته می شود و کیسه هوای آن با استفاده از یک سرنگ باد می شود. این کیسه هوا در ساعت های بعدی به تدریج توسط پرستار خالی شده و در نهایت از مچ دست خارج می شود.

زمانی که آنژیوگرافی از کشاله ران (فمورال) انجام شده باشد ، اگر عمل بیمار صرفاً آنژیوگرافی باشد ، لازم است شیت پای بیمار بلافاصله بعد از عمل خارج شود. ولی اگر آنژیوپلاستی انجام شده باشد ، به دلیل استفاده از داروهای رقیق کننده خون در زمان آنژیوپلاستی ، شیت به پای بیمار دوخته شده و بعد از 4 ساعت کشیده خواهد شد. بعد از کشیدن شیت از ناحیه کشاله ران معمولاً لازم است پزشک یا پرستار بیمار به مدت چند دقیقه محل آنژیوگرافی را فشار دهد تا خونریزی از محل آنژیوگرافی قطع گردد . و بعد از آن برای دو تا 4 ساعت از کیسه شن برای جلوگیری از خونریزی استفاده می شود. لذا لازم است تا 4 ساعت ( و در مواردی با نظر پزشک بیشتر از آن) بیمار بر روی تخت خوابیده باشد و از خم کردن پا و پایین آمدن از تخت اجتناب کند.

مزایای آنژیوگرافی از دست (رادیال)

در بسیاری از مطالعات علمی استفاده از شریان های دست برای انجام آنژیوگرافی قلب ، با فواید و مزیت های بیشتری نسبت به آنژیوگرافی از کشاله ران همراه بوده است به طوری که در آخرین توصیه های علمی انجمن قلب اروپا به انجام آنژیوگرافی قلب از راه مچ دست ، نسبت به ناحیه فمورال توصیه شده است. مهم ترین مزیت های آنژیوگرافی از دست به آنژیوگرافی از ناحیه کشاله ران می توانند موارد زیر باشند:

1- خونریزی کمتر

ناحیه مچ دست ، نسبت به کشاله ران کوچکتر است و شریان دست به نسبت شریان فمورال پا اندازه کوچکتری دارد. از سوی دیگر به دلیل وجود استخوان های متعدد در مچ دست امکان فشار دادن شریان دست بیشتر است و خونریزی بهتر از پا بند می آید. هم چنین در صورت بروز خونریزی ناحیه دست ، محل خونریزی در معرض دید بوده و بهتر و سریعتر کنترل می شود ، برخلاف ناحیه فمورال که می تواند با خونریزی های مهم و شدید همراه باشد.

2- تحرک بهتر بیمار

در آنژیوگرافی از دست ، بعد از نیم ساعت از اتمام عمل ، بیمار می تواند بر روی تخت خود بنشیند و حتی با صلاحدید پزشک خود از تخت خارج شده و از صندلی استفاده نماید. این موضوع انجام آنژیوگرافی از دست را به روش انتخابی اکثر بیماران تبدیل کرده است و به دلیل تحرک بهتر و راحتی بیشتر ، اغلب بیماران تمایل به استفاده از این روش دارند.

3- امکان ترخیص زودتر

به دلیل امکان تحرک بیمار و هم چنین خطر اندک خونریزی ، در اغلب مراکز بیماران بعد از آنژیوگرافی رادیال همان روز از بیمارستان مرخص می شوند.

معایب آنژیوگرافی از دست

در کنار مزایای متعددی که آنژیوگرافی از راه دست دارد ، این روش محدودیتها و ایراداتی هم دارد که عبارتند از:

1- احتمال موفقیت کمتر

اگرچه در مراکز معتبر و در دستان پزشکان متبحر امکان موفقیت آنژیوگرافی از دست و کشاله ران برابر است ، با این حال به دلیل قطر کم شریان مچ دست و احتمال بالای اسپاسم رگ و عبور نکردن وسایل آنژیوگرافی ، احتمال موفقیت در آنژیوگرافی دست به نسبت آنژیوگرافی از پا کمتر است. به همین دلیل در درصدی از موارد بعد از تلاش بر روی شریان دست و عدم امکان رگ گیری یا عدم عبور وسایل ، اقدام به تغییر محل آنژیوگرافی و انجام آن از طریق کشاله ران می شود.

2- سختی کار برای پزشک و کادر درمان

انجام آنژیوگرافی از دست احتیاج به تمرکز و مهارت زیاد از سوی پزشک و کادر درمان داخل اطاق آنژیوگرافی دارد. هم چنین میزان اشعه دریافتی توسط پزشک و پرسنل داخل اطاق عمل ، نسبت به روش فمورال ( از پا ) بیشتر است. جدای از انجام آنژیوگرافی در صورت لزوم به انجام استنت و بالون بعد از آنژیوگرافی ، انجام این روشها از راه دست کمی مشکل تر از روش فمورال بوده و بازهم احتیاج به تجهیزات خاص و تبحر بالای پزشک انجام دهنده دارد. به همین دلیل برخی از مراکز شاید تمایلی به انجام عمل بیمار از راه دست نداشته باشند.

3- محدودیت در استفاده از وسایل

قطر شریان دست در مردان حدود 3 میلی متر و در خانمها حدود 2 میلی متر است. قطر شریان کشاله ران معمولا در حدود 6 میلی متر است. به همین دلیل انجام آنژیوگرافی از راه دست برای تعدادی از عمل های قلب که احتیاج به وسایل با قطر زیاد دارند ، محدودیت محسوب می شود. البته امروزه کاتترها و وسایل با قطر حتی کمتر از 2 میلی متر برای انجام آنژیوگرافی از دست درست شده است که انجام آن را به راحتی و با موفقیت بالایی همراه می کند ولی اغلب پزشکان در موارد خاصی که لازم است از بالون ها و استنت های متعددی استفاده شود ، ترجیح می دهند از شریان کشاله ران استفاده نمایند.

4- بسته شدن شریان مچ دست

به دلیل قطر کم شریان رادیال دست - که در اغلب موارد برای آنژیوگرافی از دست انتخاب می شود - امکان لخته شدن و مسدود شدن ان در روزهای بعد از انجام آنژیوگرافی وجود دارد. در اوایل شروع انجام آنژیوگرافی از دست ، احتمال انسداد شریان زیاد و در حد 10 تا 15 درصد موارد بود ولی امروزه با توجه به پیشرفت در وسایل و تولید شیت ها و کاتترهای کوچک و هم چنین استفاده از داروهای مناسب ، این احتمال در حد 2 تا 3 درصد موارد است.

انسداد شریان رادیال می تواند گذرا و بی علامت باشد ولی در مواردی هم با درد ، قرمزی و محدودیت در حرکات دست همراه است.

5- سایر عوارض

عوارض دیگری هم وجود دارند که ممکن است در آنژیوگرافی از راه دست ایجاد شوند ولی احتمال آنها بسیار کم است مانند :

الف) آسیب به عصب دست

هر دو عصب مهم دست یعنی عصب رادیال و عصب اولنار از کنار شریان های مج دست عبور می کنند. صدمه به این اعصاب در زمان آنژیوگرافی می تواند به اختلال در عصب دهی دست و انگشتان دست منجر شود. این آسیب شیوع کمی داشته و در اغلب موارد صرفا موجب بروز بی حسی و گزگز در انگشتان دست می شود و بعد از چند روز هم بهبودی پیدا می کند.

ب) آسیب شریان ساعد یا آرنج

گاهاً به دلیل قطر کم شریانها یا به دلیل پیچیدگی و آنومالی های مادرزادی ، عروق ناحیه ساعد دست ، آرنج یا حتی بازو دچار آسیب و خونریزی می شوند. اگرجه این آسیب شیوع کمی دارد ولی از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است. خونریزی داخلی از عروق دست می تواند به دلیل حجم و فضای کم ناحیه دست به فشار بر روی اعصاب و سایر شریانهای دست منجر شده و سلامت آنها را به خطر اندازد. این حالت که به "سندرم کمپارتمان" معروف است در اغلب موارد با مراقبت و توجه پزشکی درمان می شود ولی در موارد کمی که منجر به سرد و بی حس شدن انگشتان دست شود ، احتیاج به جراحی اورژانس خواهد بود.

پ) احساس برجستگی در محل آنژیوگرافی

برخی از بیماران تا مدتها بعد از آنژیوگرافی رادیال احساس برجستگی و برآمدگی به اندازه چند میلی متر ( به اندازه عدس ) در محل آنژیوگرافی می کنند. این برجستگی معمولا به دلیل تجمع لخته خون ، سلول های التهابی و فیبروز در محل آنژیوگرافی است که غالباً به دلیل حساسیت به وسایل آنژیوگرافی و پوشش روی شیت ایجاد می شود. این عارضه در اغلب موارد گذرا است.

مزایای آنژیوگرافی از کشاله ران

درست است که در کل انجام آنژیوگرافی از راه دست بهتر از انجام آن از راه کشاله ران است ولی انجام آنژیوگرافی از طریق کشاله ران محاسن و مزایای مخصوص به خود را دارد که عبارتند از:

1- احتمال موفقیت بیشتر

به دلیل قطر بیشتر شریان فمورال و آشنایی بیشتر متخصصین با این روش ، احتمال موفقیت انجام آنژیوگرافی از طریق کشاله ران بیشتر است ، مگر اینکه انسداد یا آنومالی خاصی در مسیر شریان کشاله ران و آئورت وجود داشته باشد. در اغلب مراکز آنژیوگرافی از طریق پا ، سریعتر و راحت تر از شریان مچ دست صورت می گیرد.

2- امکان انجام عمل های خاص 

شریان فمورال با قطر زیادی که دارد اجازه استفاده از وسایل با قطر بیشتر از 3 میلی متر را می دهد. لذا در آنژیوپلاستی های عروق کرونر که پیچیده بوده و لازم است از وسایل و تجهیزات متعدد و با قطر زیاد استفاده شود ، استفاده از شریان فمورال ارجح است.

در کنار آنژیوگرافی عروق کرونر ، اغلب عمل های غیر عروقی مانند استنت شریان کاروتید ، استنت آئورت ، آنژیوپلاستی عروق دست و پا و بستن سوراخ های قلب از کشاله ران انجام می شوند.

3- راحت بودن تکرار آنژیوگرافی

در مواردی که بیمار آنژیوپلاستی می شود و گاهاً بعد از آنژیوگرافی بیمار بعد از اتمام عمل و در بخش ریکاوری دچار درد و علایم قلبی می شود که لازم است برای بررسی و احیاناً برطرف کردن عوارض عمل ، مجدداً آنژیوگرافی شود. امکان تکرار آنژیوگرافی در روش استفاده از کشاله ران بیشتر و راحت تر از مچ دست است.

در آنژیوگرافی از دست ، شیت و اکسس کار بلافاصله خارج می شود. لذا در صورت لازم شدن عمل مجدد نمی توان از همان محل استفاده کرد و لازم است مجددا رگ گیری صورت گیرد که به دلیل خونریزی و وجود TR Band  در محل با سختی همراه است.

معایب استفاده از کشاله ران برای آنژیوگرافی

اغلب مواردی که به عنوان محاسن استفاده از روش رادیال گفته شد می توانند جزو معایب و ایرادات روش فمورال باشند.

1- سختی کار بیشتر برای بیمار

در روش فمورال لازم است تا بعد از کشیدن شیت از پای بیمار به مدت 5 تا 10 دقیقه و گاهاً بیشتر محل انژیوگرافی توسط پزشک یا پرستار فشار داده شود و بعد از بند آمدن خونریزی لازم است بیمار تا 4 ساعت - و در برخی موارد بیشتر - تحرک نداشته باشد. این موضوع می توان با توجه به محدودیت در حرکت و استفاده از دستشویی برای بیماران اذیت کننده باشد.

2- احتیاج به تحت نظر بودن بیشتر در بیمارستان

برخلاف روش رادیال در اغلب مراکز بیمارانی که از کشاله ران آنژیوگرافی می شوند ، لازم است برای مدت بیشتری از نظر اطمینان از قطع خونریزی تحت نظر باشند و امکان ترخیص آنها در همان روز وجود نداشته باشد.

3- خونریزی 

برخلاف مچ دست ناحیه کشاله ران دارای بافت نرم و فضاهای بینابینی زیادی است که باعث می شود تا در صورت خونریزی ، در ساعت های اول بعد از آنژیوگرافی بیمار و پزشک متوجه آن نشوند و بعد از ساعتها و از دست دادن خون زیاد این عارضه تشخیص داده شود. لذا برخلاف روش آنژیوگرافی از مچ دست در روش فمورال احتمال خونریزی های مهم و داخلی بیشتر بوده و با خطر از دست دادن خون زیاد و ندرتاً حتی با مرگ و میر و عوارض مهم ، همراه است.

4- عوارض دیگر که با احتمال کمتری روی می دهند

برخی از عوارض در آنژیوگرافی از شریان پا وجود دارد که مهم هستند ولی خوشبختانه احتمال بروز آنها هم کم است. مانند:

الف) آسیب به عصب پا

احتمال این صدمه بسیار کم است. عصب پا (فمورال) از کنار شریان پا عبور می کند و هنگام آنژیوگرافی احتمال آسیب آن وجود دارد. اگرچه در اغلب موارد این آسیب به صورت گزگز شدن ناحیه خارجی ران خود را نشان می دهد و بعد از چند هفته هم از بین می رود ، ولی در برخی از موارد می تواند اذیت کننده و دردناک باشد.

ب) لخته شدن خون و صدمه به پا

در مواردی احتمال دارد به دلیل وجود بیماری در شریان کشاله ران یا لخته شدن خون در محل آنژیوگرافی ، شریان فمورال که به پا خونرسانی می کند مسدود شود. در این موارد شخص بلافاصله دچار درد ، سردی و کرختی پا شده و در صورت عدم درمان حتی می تواند به آسیب دایم پا و حتی قطع شدن آن منجر شود. این عارض اگرچه خطرناک است ولی تشخیص سریع و درمان به موقع آن می تواند نجات دهنده باشد.

ج) تشکیل آنوریسم و سودو آنوریسم در شریان کشاله ران

در مواردی که خونریزی بعد از انژیوگرافی طول بکشد یا فشار کافی بر روی شریان داده نشود ، احتمال دارد خون به خارج از رگ ریخته و یک سوراخ و فضای دایمی در همان محل ایجاد نماید. این عارضه که به صورت بادکنکی شدن دیواره رگ است می تواند بسیار دردناک بوده و با خطر خونریزی های شدید همراه است.

کدام روش را انتخاب کنیم؟

برخی موارد وجود دارد که با نظر پزشک معالج باید یکی از روشها به ناچار انتخاب شود مانند فردی که انسداد شریان کشاله ران یا آئورت دارد و به ناچار باید از دست آنژیوگرافی شود یا برعکس در افرادی که انسداد شریان دست دارند و به ناچار باید از کشاله ران تحت آنژیوگرافی کرونر قرار گیرند.

مواردی هم وجود دارد که باید به ناچار از شریان پا استفاده شود مانند مواردی که بیمار قبلاً عمل جراحی قلب باز انجام داده است یا در مواردی که احتیاج به استفاده از وسایل با سایز زیاد وجود دارد.

در بقیه موارد می توان در مورد روش انجام آنژیوگرافی کرونر با پزشک معالج خود صحبت کنید تا با در نظر گرفتن معایب و محاسن روش هایی که در بالا اشاره شد ، روش مناسب آنژیوگرافی را انتخاب نمایید.

موارد خاصی هم هستند که می تواند در انتخاب روش مناسب برای آنژیوگرافی کمک کننده باشند. به عنوان مثال اگر در فردی که دارای درد کمر بوده و امکان خوابیدن طولانی مدت را ندارد ترجیح بر انتخاب روش رادیال است. برعکس در افرادی که شغل های حساس و دقیق دارند مانند افراد با هنرهای دستی ، بهتر است از کشاله ران برای آنژیوگرافی استفاده نمود.