روماتیسم قلبی (تب حاد روماتیسمی)

شاید شما هم مکرراً کلمه "روماتیسم" را شنیده باشید. روماتیسم در اصل به معنی التهاب و درد در مفاصل و بافت همبند بدن است و اغلب انسانها در اثر کهولت سن یا برخی از بیماریها ، در سنین بالا به آن مبتلا می شوند که به صورت دردهای مفصلی خود را نشان می دهد.  ولی چرا باید یک نفر "روماتیسم قلبی" داشته باشد در حالیکه بافت قلب انسان دارای استخوان و مفصل نیست؟!

روماتیسم قلبی دارای دو مرحله است:

مرحله اول آن یک بیماری سیستمیک بدن است که در سنین کودکی و سالهای مدرسه رفتن کودک ایجاد می شود و بیشترین علامت آن به صورت درد و تورم مفاصل به ویژه مفصل زانو و مچ پا خود را نشان می دهد.

مرحله دوم بیماری که صرفاً قلب را درگیر می کند و کاری به مفاصل یا سایر قسمتهای بدن ندارد ، حدود 15 تا 20 سال بعد یعنی در سنین جوانی بروز می کند که در این مرحله قلب و به ویژه دریچه های قلبی درگیر می شوند.

امّا روماتیسم قلبی چرا ایجاد می شود و علایم آن چیست؟

این بیماری در سنین کودکی - بین 5 تا 15 سال - بروز می کند. علت ایجاد کننده تب روماتیسمی قلب ، یک باکتری است به نام "استرپتوکوک". عفونت استرپتوکوکی در کودکان به صورت تب و گلودرد و مخملک بروز می کند. لوزه ها و ناحیه حلق این کودکان متورم ، قرمز و دردناک می شود.

بیماری در این مرحله به سادگی و با تزریق یک نوبت "پنی سیلین G" درمان می شود.

درمان این بیماری قطعی بوده و هیچ نوع عارضه بعدی را ایجاد نمی کند. مشکلات بعدی از عدم درمان عفونت گلو شروع می شود. در صورتی که عفونت میکروبی گلو درمان نشود ، بعد از یک هفته سیستم ایمنی بدن به عفونت استرپتوکوکی پاسخ می دهد و در بدن کودک آنتی بادی - پادتن - علیه میکرب ساخته می شود. این پادتن ها موجب از بین رفتن میکروبها می شوند ولی در عین حال با توجه به اینکه قسمتی از ساختمان میکروب گلو با قسمت هایی از بدن شباهت آنتی ژنی دارد ، آنتی بادی های تولید شده علیه استرپتوکوک به این اعضای سالم و غیر مرتبط بدن هم  متصل شده و می توانند موجب التهاب و صدمه در این اعضا هم بشوند.

اعضای بدن که شباهت ساختمانی به باکتری استرپتوکوک دارند ، عبارتند از:

1. مفاصل بزرگ مانند زانو و مچ پا

2. دریچه های قلب و لایه داخلی قلب

3. هسته های قاعده مغز

4. بافت همبند زیر پوست بدن

 به همین دلیل در مرحله اولیه بیماری که در سنین کودکی روی می دهد ، عدم درمان عفونت استرپتوکوکی گلو می تواند در ادامه به درگیر شدن اعضای مختلف بدن منجر شود.

علایم تب روماتیسمی حاد

 این علایم در کودکانی که در سنین مدرسه هستند ، می تواند نشان دهنده تب روماتیسمی باشد. اگر کودک شما دارای این علایم است و یک یا چند مورد از این علایم را دارد ، لازم است در اولین فرصت ویزیت شود.

علایم مفصلی

 درد و تورم در مفاصل بدن یکی از نشانه های مهم تب روماتیسمی است. شدت درد به گونه ای است که امکان راه رفتن و فعالیت را از کودک سلب می کند و لمس کردن مفاصل و حرکت دادن آنها با درد شدیدی همراه است.

تقریباً تمام مفصل های بدن احتمال درگیری دارند ولی در بیشتر موارد مفاصل زانو ، ران ، مچ پا و مچ دست گرفتار می شوند. علایم مفصلی بعد از بستری شدن و شروع درمان به سرعت از بین می روند و در طولانی مدت هم باعث عارضه دایمی و ماندگار نخواهند شد.

قلب

 قلب عضوی است که در اغلب بیماران با تب حاد روماتیسمی درگیر می شود. درگیری قلب به صورت تنگی نفس ، خستگی زودرس و تورم دست و پا و صورت خود را نشان می دهد.

دریچه های قلب ، لایه داخلی قلب ، عضله قلب و لایه خارجی قلب همگی در جریان بیماری مبتلا می شوند. نارسایی قلب و افت عملکرد قلب جزو یافته های شایع درگیری قلب است که به وسیله انجام اکوکاردیوگرافی مشخص می شود.

درگیری قلبی با شروع درمان ازبین می رود و علایم نارسایی قلبی و دریچه ها برطرف می شود. با اینحال مهم ترین جنبه تب حادّ روماتیسمی این است که بعد از بهبودی اولیه بیماری دریچه های قلبی ، آسیب دریچه ای از بین نرفته و بعد از گذشت 15 تا 20 سال از بیماری اولیه - یعنی در سنین جوانی -  مجدداً خود را به صورت فیبروز ، سفت شدن و تنگی دریچه های قلبی نشان می دهد.

آسیب مزمن دریچه های قلبی به صورت معمول 15 تا 20 سال تا علامتدار شدن مجدد بیمار طول می کشد. زندگی در محیطهای پر ازدحام ، کشورها و مناطق کمتر توسعه یافته و عفونت های مکرر با استرپتوکوک و گلودرد چرکی از عواملی هستند که باعث می شوند این تاخیر در بروز علایم دایمی دریچه قلبی به 5 تا 10 سال کاهش یابد.

مغز و سیستم عصبی

 هسته های قاعده مغز هم در تب رماتیسمی حاد گرفتار می شوند. این هسته های مغزی مسئول تنظیم حرکات بدن و دست و پا هستند. التهاب این هسته ها می تواند یک ماه تا یکسال بعد از عفونت گلو ایجاد شود و این گرفتاری خود را به صورت حرکات غیر ارادی بدن و دست و پا نشان می دهد.

این بیماران کنترلی بر روی حرکات خود ندارند و به صورت غیر ارادی حرکاتی مانند رقص و پیچاندن دستها و پاها از خود بروز می دهند. این حرکات که از نظر علمی ، کره سیدنهام نام دارند ، موجب می شوند تا برخی از این بیماران به دلیل این حرکات از سوی خانواده و دوستان طرد شوند یا به عنوان بیمار روانی قلمداد شوند.

علایم پوستی

 این ضایعات کمتر در این بیماری دیده می شوند و تا 5 درصد از کودکان با تب روماتیسمی احتمال دارد که تظاهرات و علایم پوستی داشته باشند. "ندول و برجستگی" های زیر پوست در ناحیه آرنج و زانو یکی از علایم پوستی این بیماری است.

هم چنین این بیماران می توانند ظایعات پوستی منتشر و با حاشیه مشخصی هم داشته باشند که "اریتم مارژیناتوم" نام دارند.

تشخیص بیماری با در کنار هم قرار دادن علایم بالینی فوق همراه با اندازه گیری دمای بدن و وجود تب و با انجام برخی آزمایش های خونی صورت می گیرد.

در اغلب موارد برای بررسی وضعیت بیمار و درمان مناسب بیماری لازم است تا کودک در بیمارستان بستری گردد. درمان بیماری با استفاده از داروهای ضد التهابی مانند NSAID ها و کورتون صورت می گیرد و در اغلب موارد علایم بیماری به صورت کامل از بین رفته و کودک می تواند به مدرسه و زندگی عادی برگردد.

بعد از بیماری اولیه

 مهم ترین نگرانی تب روماتیسمی در بلند مدّت و بعد از بهبودی از بیماری اولیه ، آسیب به دریجه های قلبی است. دریچه های قلبی در مرحله اول بیماری ملتهب و ضخیم می شوند و این امر موجب می شود تا دریچه های قلب دچار نارسایی شوند. بعد از بهبودی اولیه ، دریچه های صدمه دیده در طولانی مدت و در طول چندین سال به تدریج فیبروزه و ضخیم می شوند و اجزای دریچه ها به هم متصل می شوند. این امر موجب می شود تا بعد از گذشت 15 تا 20 سال از بیماری اولیه ، بیماری دریچه های قلبی مجدداً ظاهر شود که این بار این آسیب دایمی و غیر قابل برگشت است و می تواند موجب محدودیت در حرکات دریچه ، تنگی و نارسایی دریچه های قلبی گردد.

چند سوال با جواب آنها

 1- من در 30 سالگی متوجه تنگی دریچه قلبی و روماتیسم قلبی خودم شدم ، ولی در کودکی تب روماتیسمی نداشته ام! آیا این ممکن است؟

بله این امر ممکن است. تب روماتیسمی می تواند علایم خفیف داشته باشد و حتی در برخی از افراد می تواند فاقد علایم اشاره شده هم باشد. از اینرو برخی از افراد در دوران کودکی به دلیل خفیف بودن علایم تب روماتیسمی متوجه آن نمی شوند. هم چنین در برخی از افراد به دلیل خود درمانی یا تشخیص اشتباه ، بیماری اصولاً مورد توجه قرار نمی گیرد و علایم آن به بیماریهای دیگر نسبت داده می شود. به همین دلیل برخی از افراد که در دوران جوانی یا میانسالی با تنگی و آسیب دایمی دریچه مراجعه می کنند ، احتمال دارد علایم و ابتلا به دوره اولیه تب روماتیسمی حاد را به خاطر نداشته باشند.

2- بعد از ابتلا به تب حاد روماتیسمی آیا روشی هست تا مانع آسیب مزمن و دایمی دریچه ها در بزرگسالی شد؟

آسیب دایمی دریچه ها بعد از ابتلا به تب روماتیسمی 100 درصد نیست و در حدود نیمی از بیماران در آینده احتمال دارد به بیماری دریچه ای دایمی دچار نشوند. با این حال روشی که مشخص نماید کدام بیمار دچار خواهد شد و کدام بیمار خیر ، ممکن نیست و این امر نیاز به پیگیری مدام و انجام اکوکاردیوگرافی های دوره ای دارد.

با این حال هیچ روش ، دارو یا اقدامی که بتواند مانع درگیری قلبی شود ، تقریباً وجود ندارد و این امر به شدّت بیماری اولیه و شدت درگیری اولیه قلبی بستگی دارد. تنها کاری که می توان در حال حاضر انجام داد ، جلوگیری از تکرار عفونت های گلو و تب روماتیسمی مکرر است. برای همین لازم است تا تمام بیماران با تب حاد روماتیسمی به صلاحدید پزشک معالج خود به مدت سالها و گاهاً تا پایان عمر ماهانه از آمپول پنی سیلین یا داروهای مشابه دیگر برای جلوگیری از تکرار عفونت گلو استفاده نمایند. عفونت مکرر می تواند موجب بدتر شدن و تسریع در صدمه به قلب و دریچه های آن شود.

3- آیا آسیب مزمن و صدمه دریچه های قلب در مرحله مزمن تب روماتیسمی ، قابل برگشت است؟

جواب این سوال منفی است. آسیب مزمن دریچه ها غیر قابل برگشت است ولی این به معنی آسیب شدید دریچه و تخریب آن نیست. بسیاری از بیماران در سالهای بعد از تب روماتیسمی و در دوره مزمن بیماری اصلاً علامتدار نمی شوند. به این صورت که اگرچه دریچه های قلب این بیماران درگیر می شود و دچار فیبروز و ضخامت می شود ولی درگیری در حدی که مانع عملکرد دریچه قلبی شود نخواهد بود و از اینرو احتمال دارد شخص تا پایان عمر متوجه بیماری خود هم نشود.

در برخی دیگر از بیماران درگیری دریچه ای شدیدتر است ولی این بیماران هم قادرند با درمان دارویی و مراقبت از ابتلای مجدّد به بیماری ، زندگی نرمال و بدون علایمی داشته باشند. فقط در تعداد کمی از بیماران است که علایم دریچه ای شدید شده و احتیاج به بالون یا تعویض دریچه قلبی پیش می آید.

 امروزه با توجه به پیشرفت علم پزشکی و بهبود شرایط بهداشتی ، به میزان قابل توجهی از عفونتهای استرپتوکوکی و تب روماتیسمی قلب کاسته شده است لذا به تبع آن میزان بیماریهای دریچه ای قلب هم کمتر شده است. با این حال هنوز هم باید در مورد این بیماری و عوارض آن آگاه و مراقب بود.

تشخیص به موقع یک عفونت چرکی گلو در کودکان و تزریق یک دوز پنی سیلین می تواند جلوی بسیاری از عوارض مهم و طولانی مدت قلبی را بگیرد. لذا به نظر میرسد آگاهی والدین و حساس بودن بع علایم بیماری می تواند بزرگترین هدیه برای سلامتی و آینده فرزندانشان باشد.