بارداری با مصرف وارفارین

 وارفارین یکی از داروهای مهمّ در درمان بیماران قلبی و عروقی است و روزانه میلیونها نفر در سراسر جهان برای درمان بیماریهای ناشی از ترومبوز و لخته خون و هم چنین برای جلوگیری از ایجاد لخته خون بر روی دریچه های فلزی قلب از آن استفاده می کنند. در این میان هستند خانم های جوان و در سنین باروری که بنا به دلایل مختلف مانند تنگی یا نارسایی دریچه ای تحت عمل تعویض دریچه قلب قرار گرفته اند و تمایل به حامله شدن و بارداری دارند.

مصرف وارفارین در افراد حامله و خانمهای باردار با مشکلات و مسایل متعدّدی همراه است که در صورت عدم آشنایی به آن یا عدم رعایت اصول مصرف دارو، می تواند عوارض و خطرات مهمّی در طول بارداری برای سلامت مادر و جنینی به همراه داشته باشد. در این نوشته سعی کرده ایم به نکات مهمّ در مورد بارداری و مصرف قرص وارفارین بپردازیم.

خطرات وارفارین در حاملگی

 وارفارین از جمله داروهای مهمّ و خطرناک در دوران حاملگی است که باید ادامه درمان با آن حتماً تحت نظر پزشک بوده و در طول حاملگی تعدیل گردد. وارفارین به سه روش می تواند بر حاملگی اثرگذار باشد:

عوارض مادری

 بارداری با افزایش احتمال لخته شدن و ترومبوز خون همراه است. افراد باردار در طول بارداری و تا 6 هفته بعد از زایمان مستعدّ ترومبوز و تشکیل لخته خون هستند. مادرانی که دارای دریچه مصنوعی قلب هستند یا به دلیل سابقه ترومبوز و آمبولی ریه مجبور به استفاده از داروی وارفارین هستند احتمال دارد در طول بارداری و حتی بعد از آن دچار تشدید ترومبوز و آمبولی بشوند. به همین دلیل حاملگی و بارداری با مصرف وارفارین در گروه حاملگی های پرخطر و با ریسک بالا قرار می گیرد و این افراد باید بصورت ویژه تحت نظر و مراقبت مستمر باشند.

عوارض جنینی

 وارفارین دارای عوارض مشخص بر روی جنین است. مصرف وارفارین می تواند منجر به اختلالات جنینی مختلفی گردد که اصطلاحاً آمبریوپاتی جنینی نامیده می شوند. یافته های این اختلال عبارتند از:

1. اختلالات شناختی و سایکوز

2. کوچک ماندن مغز

3. نابینایی

4. هیدروسفالی

5. اختلالات در صورت بصورت کوچکی چانه و فرو رفتگی پل بینی

6. اختلالات استخوانی و نقایص اسکلتی

البتّه باید توجه نمود که این اختلال در در اغلب موارد به دنبال مصرف وارفارین با دوز بیشتر از 10 میلی گرم ( دو قرص 5 میلی گرمی ) و در سه ماهه اوّل بارداری بروز می کند و احتمال آن در دوز 5 میلی گرم و در سه ماهه دوّم و سوّم بسیار کم است.

عوارض زایمان

 وارفارین یکی از شل کننده های قوی خون است به همین دلیل مصرف وارفارین می تواند میزان خونریزی مادر را در زایمان افزایش دهد. این موضوع هم در زایمان طبیعی مطرح است و هم با چند برابر خطر بیشتر در سزارین.

وارفارین به راحتی از جفت عبور می کند و لذا خون جنین هم تا حدودی شل و رقیق است. از سوی دیگر به دلیل صدمات استخوانی این جنین ها مستعد ضربه در زمان زایمان هستند به همین دلیل زایمان و عبور از کانال زایمانی می تواند با صدمه به جنین موجب خونریزی داخلی و مغزی در جنین گردد.

بارداری با وارفارین

 بارداری با وارفارین احتیاج به مراقبت و توجّه جدّی دارد و لازم است به نکات زیر توجّه شود.

پیش گیری از بارداری

 به مادران و خانم هایی که وارفارین مصرف می کنند و قصد بارداری ندارند، توصیه می کنم حتماً از روشهای مطمئن جلوگیری از بارداری استفاده نمایند. با توجّه به اینکه روزها و ماههای ابتدای بارداری در مصرف وارفارین بسیار اهمّیت دارد لذا اگر قصد بارداری ندارید، حتماً مطمئن شوید که بصورت ناخواسته باردار نشوید زیرا ادامه حاملگی می تواند کنترل نشده و خطرناک باشد و برخی افراد در این مرحله با توجّه به معذوریت های شرعی برای سقط و مشکلات درمانی حاضر به سقط نیستند. به همین دلیل در این افراد پیشگیری توصیه می شود.

همچنین برای مادرانی که بچّه دارند و به دنبال فرزند اضافی نیستند هم توصیه به انجام راهی مطمئن برای پیشگیری از بارداری است و بهتر است این افراد هم مجدّداً حامله نشوند.

مشاوره قبل از بارداری

 بهترین اقدام برای باردار شدن در زمان مصرف وارفارین، مشاوره قبل از بارداری است. این مشاوره باید حداقل یک ماه قبل از اقدام به بارداری صورت بگیرد. متخصص قلب و عروق و متخصص زنان افرادی هستند که باید قبل از بارداری فرد را معاینه کرده و در جریان بیماری فرد، میزان داروی مصرفی و شرح حال زایمانها و وضعیت قلبی وی قرار بگیرند. داشتن دوره بارداری ایمن و زایمان سالم در گرو مشورت و مشاوره است.

قبل از بارداری

متأسفانه در اغلب موارد امکان قطع وارفارین قبل از بارداری ممکن نیست. اغلب افراد جوانی که از وارفارین استفاده می کنند یک دلیل قوی و غیر قابل تغییر برای مصرف آن دارند مانند سابقه تعویض دریچه فلزّی، سابقه آمبولی ریه، بیماری پرفشاری ریه یا ترومبوز در رگهای پا یا هر عضو دیگر. اغلب این موارد وابسته به وارفارین هستند و قطع دارو ممکن نیست یا در صورت قطع، جایگزین این دارو هم با عوارض جدّی دیگری همراه است و به صلاح نیست. تنها جایگزین مناسب و مورد اطمینان وارفارین در بارداری، هپارین و ترکیبات مشابه آن مانند انوکساپارین هستند.

لازم است وارفارین حتماً از یک ماه قبل از بارداری قطع شود و بجای آن هپارین یا انوکساپارین شروع گردد. بیشترین میزان خطر آسیب به جنین در سه ماهه اوّل بارداری و با دوزهای بیشتر از 10 میلی گرم در روز است. با توجّه به دقّت در مصرف هپارین یا انوکساپارین در بسیاری از کشورها که افراد توان مالی یا توان فردی و خانوادگی تزریق روزانه هپارین یا انوکساپارین را ندارند، پزشکان ترجیح می دهند برای جلوگیری از آسیب مادر و لخته شدن خون، دوزهای 5 میلی گرم یا کمتر از 5 میلی گرم وارفارین را ادامه دهند. اگرچه این روش می تواند ایمنی لازم را به ویژه در مورد مادر ایجاد نماید ولی توصیه نمی شود و بهتر است وارفارین حتماً جایگزین گردد.

لازم است دوز و مقدار لازم از داروی هپارین یا انوکساپارین که هر دو تزریقی هستند، قبل از بارداری توسط پزشک تعیین شده و به مادر و خانواده وی آموزش داده شود.

در طول بارداری

 در سه ماهه اوّل بارداری حتماً و در سه ماهه دوّم و سه ماهه سوّم موکدّا توصیه می شود وارفارین مصرف نشود و از هپارین یا انوکساپارین با دوز درمانی استفاده شود. بازهم در برخی موارد می توان وارفارین با دوز 5 میلی گرم یا کمتر را در سه ماهه دوّم و سه ماهه سوّم مجدداً شروع کرد و ادامه داد که تا حدودی سالم و عملی است. البتّه لازم است مادر و خانواده فرد در جریان معایب و محسنات ادامه درمان با وارفارین قرار بگیرند و با آگاهی انتخاب نمایند.

در سه ماهه اوّل و در ماههای بعد اگر فرد باردار از هپارین یا اوکساپارین استفاده می کند، لازم است بصورت دوره ای و مرتب میزان رقیق شدن خون با استفاده از آزمایش خون بررسی شود تا دوز دارو برحسب نیاز بدن تغییر یابد. برای هپارین می توان از آزمایش aPTT و برای انوکساپارین از آزمایش اندازه گیری سطح فاکتور 10 فعّال خون استفاده نمود Anti-Xase.

زایمان

 بهتر است زایمان این مادران کنترل شده و در زمان مشخصی صورت بگیرد تا از عوارض زایمان در شرایط بحرانی یا اورژانسی پیشگیری شود. برخی از پزشکان ترجیح می دهند تا این مادران از سزارین برنامه ریزی شده استفاده نمایند اگرچه در شرایط کنترل شده و با مراقبت تیم پزشکی امکان زایمان طبیعی هم ممکن است.

لازم است افرادی که در سه ماهه دوّم و سوّم از ئارفارین استفاده کرده اند از یک تا دو هفته قبل از زایمان آن را مجدداً قطع کرده و هپارین را شروع نمایند. عمر هپارین برخلاف وارفارین بسیار کوتاه بوده و قابل کنترل است.

بعد از زایمان

 وارفارین به میزان بسیار کمی در شیر مادر ترشّح می شود ولی مقدار آن بسیار کم و بی اثر است لذا بعد از زایمان و قطع خونریزی مادر توصیه می شود مجدّداً وارفارین با دوز درمانی برای مادر شروع شود و تا رسیدن به INR مناسب برای بیماری مادر همزمان از هپارین یا انوکساپارین هم استفاده گردد تا خطر ترومبوز برای مادر به حداقل برسد.

بعد از آن لازم است مادر بر روی درمان روتین بیماری زمینه ای قلب قرار بگیرد.

خلاصه مقاله

 بارداری با وجود مصرف وارفارین امری شدنی و ممکن است ولی احتیاج به مراقبت و کنترل مستمر در بارداری دارد. نظارت و کنترل باید حداقل یک ماه قبل از بارداری آغاز شود. لازم است در طول بارداری همواره به دو مسأله توجّه کرد. یکی خطر ترومبوز برای مادر و دیگری کاهش خطرات ناشی از وارفارین برای جنین. مهمترین راه انجام این مهم و داشتن بارداری مناسب و بی خطر، استفاده از مشاوره متخصص قلب و متخصص زنان و دوره های فشرده کنترل میزان انعقاد خون است.